病历范文_系统回顾病历范文

2024-09-09 14:09:04

1.住院病历范文200一400字

2.鼻息肉病历书写范文

3.符合标准的妇产科规范护理病历1份.

4.肝硬化腹水病历书写范文

5.大病历范文

6.荨麻疹病历书写范文

病历范文_系统回顾病历范文

门诊：患儿感疼痛3天，无尿频，尿急，尿痛，无发热等现象。精神好，纳佳，眠好，二便正常。 PE：T：36.6 心肺腹可，无异常。外阴皮肤红肿，干燥无损，未见异常分泌物。处女膜完好。其它（－）。拟诊：外阴炎 R：高锰酸钾 1：1000化水坐浴嘱：保持外阴卫生（这是5年在我这里就诊的小患者，3天就痊愈了不知对你有没有帮助）

住院病历范文200一400字

中医(中西医结合)病历书写范文住院病历姓名：. 性别：男年龄：5岁民族：. 出生地： . 婚况：未婚职业：. 单位：. 邮政编码：..常住地址：...入院时间：2002年4月13日10时病史集时间：2002年4月13日10时病史陈述者：患儿母亲可靠程度：基本可靠发病节气：清明后主诉：反复发热、咳嗽5天现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。月经婚育史：家族史：父母健康。否认家族遗传病史。体格检查 T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp 整体状况：望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。望色：正常面容，色泽偏白。望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。望态：体位正常，姿势自然，步态正常。声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。气味：无特殊气味。舌象：舌红，苔白。脉象：脉浮数。皮肤、粘膜及淋巴结：皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘连。头面部：头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常。口腔：口唇红，无、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无、出血、溃疡，咽充血（+++），双侧扁桃体II0肿大，腭垂居中。颈部：形：对称，无异常肿块。态：无抵抗强直、压痛，活动无受限。气管：位置居中。甲状腺：无肿大或结节。颈脉：无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征。胸部：胸廓：外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛，无水肿、皮下气肿、肿块，静脉无怒张及回流异常。乳房：大小正常，无红肿压痛。肺：呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导无异常。无胸膜摩擦音、哮鸣音。心：心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm，无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感，心脏左右浊音界如右图。心脏搏动节律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。血管：动脉：桡动脉的频率、节律均规则正常，无奇脉。股动脉及肱动脉无抢击音。周围血管：无毛细血管搏动征，无射枪音，无水冲脉，无动脉异常搏动，Duroziez氏征(－)。腹部：视诊：腹部对称，大小正常，呼吸运动正常，无膨隆、凹陷，无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。触诊：腹部柔软，无压痛、反跳痛，不拒按。叩诊：鼓音，无移动性浊音和包块。听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。肝脏：肋下未触及，肝区无压痛。胆囊：未触及，胆囊区无压痛。脾脏：未触及，脾区无压痛。肾脏：双肾无叩击痛，无腰酸痛。膀胱：未触及，输尿管无压痛点。二阴及排泄物：二阴：前后二阴正常。排泄物：未查。脊柱四肢：脊柱：生理曲度存在，无畸形、强直、叩压痛，运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛。四肢：肌力、肌张力均正常，无外伤、骨折、肌萎缩。关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼，活动度正常，无畸形，下肢无水肿、静脉曲张。指趾甲：指趾甲红润，光泽，形状正常。神经系统：感觉：痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常。运动：肌肉无紧张及萎缩，无瘫痪，无不正常的动作，共剂运动及步态正常。浅反射：腹壁反射、跖反射正常，提睾反射和肛门反射未查。深反射：二、三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。病理反射：Hoffmann (－)， Babinski (－)， Gordon (－)， Chaddock (－)， Kernig (－)。实验室检查：血分析：WBC 12.6x10e9/L， GRAN%76.2% 。胸片示：双肺支气管感染。辨病辨证依据：四诊合参，本病当属祖国医学之“咳嗽”范畴，证属“风热型”。缘患儿年幼，肺气虚弱，为风热之邪所袭，邪闭肺络，肺气失于宣肃，腠理开合失度，可致发热，咳嗽。鼻咽为肺胃之门，感受风热之邪故见咽红。肺与脾密切相关，肺气受损则脾气亦虚，故见纳呆，胃失和降则呕吐，运化失常则大便烂。舌红，苔白，脉浮数均为外感风热之征。西医诊断依据: 1.病史：反复发热、咳嗽5天。 2.症状、体征：发热，咳嗽，有痰，呕吐胃内容物一次，耳痛，纳呆，睡眠差，大便烂。咽充血(+++)，双扁桃体II°大。双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量干湿性罗音。 3、检查：血分析：WBC 12.6x10e9/L， GRAN%76.2%，胸片示：双肺支气管感染。入院诊断中医诊断：咳嗽风热型西医诊断：急性支气管炎实习医师：住院医师：

鼻息肉病历书写范文

一、病例范文

患者林XX,老年男性，自1988年起，每遇发作持续7～10天，经四环素、枸橼酸维静宁（咳必清）等药治疗，即可好转。每年发作2～3次，多在秋末冬初时。(现病史，简要)……既往：平素身体较差，幼年曾患“麻疹、水痘、流脑、流腮”等传染病，1983年曾患“流感”。2004年经X线钡餐摄片检查诊断为“胃下垂”，目前仍有胃纳欠佳，食后上腹部饱胀感。1999年因尿潴留诊断为“前列腺肥大”。目前尚有排尿困难，夜间尿频。查体：（阳性体征及重要的阴性体征）…检查：血常规:血红蛋白156.0g/L，红细胞4.8×1012/L，白细胞11×109/L，中性80%，淋巴15%，嗜酸2%，嗜碱1%，单核2%。X线胸片：示两肺透亮度增加，肺纹理紊乱、增多。右肺下动脉干横径18mm，心影大小正常。

符合标准的妇产科规范护理病历1份.

主诉两侧鼻流涕10年，右耳间断性流脓5年。现病史患者于1982年7月开始两鼻流涕，先为清水样涕，继为粘脓性涕，轻度鼻阻塞。一年后，两鼻阻塞逐渐加重，并有嗅觉减退。1980年初去奉化县人民医院就诊，发现两侧鼻息肉，而施行双侧鼻息肉摘除术。手术后鼻塞明显改善。两年后两侧鼻通气又受阻，左鼻涕多，有时为粘脓性涕，有时为黄脓涕，无臭。1989年2月施行第二次两侧鼻息肉摘除术，术后经多次上颌窦穿刺，右侧上颌窦脓涕仍多。同年7月行右上颌窦根治术，术后鼻通气好转。1990年6月又鼻阻塞，脓涕量较多，嗅觉明显减退。近半年来鼻阻塞加重，须张口呼吸，记忆力减退。今年2月经门诊检查，发现左鼻腔又充满灰白色的新生物，为进一步治疗而入院。1987年右耳流脓，经滴药水暂愈，以后常有间断性流脓。

过去史平素身体健康，幼年曾患“麻疹”、“水痘”、“流行性腮腺炎”等急性传染病。17年曾患过“钩端螺旋体病”经治而愈。否认其他急、慢性传染病史。近年每年接种三联菌苗一次。

系统回顾

五官器：无经常眼红、眼痛、慢性流泪及视物模糊，无反复出血、咽喉痛、吞咽困难及声音嘶哑史，无反复牙齿疼痛及张口困难史。右耳有间断性流脓史5年。

呼吸系：无慢性咳嗽、咯痰、咯血及胸痛史。

循环系：无心悸、气急、发绀、阵发性呼吸困难及下肢水肿史。

消化系：15年4月上腹部时常隐痛，饭后明显；18年诊断为“胃溃疡”，经一般治疗缓解。近半年来上腹仍不适，但无呕吐、呕血及黑便史。

血液系：无经常头昏、反复鼻出血、牙龈出血及皮下瘀斑史。

泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。

神经精神系：无头痛、头晕、昏厥、抽搐、意识丧失及精神错乱史。

运动系：无肌无力、肢体瘫痪及四肢运动受限，无脱位及骨折史。

外伤及手术史：无

中毒及药物过敏史：无

个人史出生于浙江省奉化县。6岁上学，18岁高中毕业后开始工作，曾于甘肃河西居住1年。1980年调回奉化县任教师。近年有在桑地赤足劳动史。有烟酒嗜好。30岁结婚，妻及一女均健康。

家庭史父患“肝癌”于3年前病故，母70岁，有一妹，均健康。否认慢性传染病及遗传病史。

体格检查

一般情况体温36.7℃,脉搏68/min，呼吸16/min，血压14.7/9.3kPa(110/70mmHg)。发育正常，营养中等，神志清楚，表情自然，应答切题，体检合作。

皮肤色泽正常，无水肿、紫癜、皮疹、色素沉着、血管蛛、溃疡及结节。

淋巴结全身浅表淋巴结均未触及。

头部

头颅：无畸形，大小正常，毛发浓黑、分布均匀，无疮疖、疤痕。

眼部：眼裂两侧对称，无上睑下垂，眼球运动自如，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大同圆，对光反应良好。视力无明显异常。

耳鼻咽喉：见专科情况。

口腔：口唇无发绀及，牙体、牙列无异常，牙龈无肿胀及出血，伸舌无偏位及震颤。口腔粘膜无溃疡及膜。

颈部软，无异常搏动，颈静脉无怒张，气管居中，两侧颌下淋巴结大如蚕豆，无压痛，可移动与皮肤无粘连。

胸部

胸廓无畸形，两侧对称。胸壁无静脉曲张。

肺脏视诊：呼吸运动对称。胸壁无静脉曲张。

触诊：语颤两侧相等，无增强及减弱，胸壁无摩擦感及压痛。

叩诊：两肺叩诊反响呈正常清音，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度2个肋间。

听诊：两肺呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音及胸膜摩擦音，语音传导两侧相等。

心脏视诊：心尖搏动未见及。

触诊：心尖搏动在左第五肋间锁骨中线内侧2cm处触及，未触及细震颤及摩擦感。

叩诊：心脏浊音界大小正常，如右表。锁骨中线距前正中线10cm。

听诊：心率68/min，律齐，A2>P2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。

腹部视诊：两侧对称，无静脉曲张及疤痕，胸式呼吸存在，未见胃肠蠕动及其他异常搏致力。脐部下凹。

触诊：腹壁柔软，无压痛，无肌紧张及反跳痛。肝、脾未触及，无包块。

叩诊：呈鼓音，无移动性浊音，肝浊音上界在锁骨中线第五肋间，上下长10cm。

听诊：肠鸣音正常。未闻及血管性杂音。

右（cm）肋间左（cm） 2 Ⅱ 3.0 2 Ⅲ 4.5 3 Ⅳ 6.5 Ⅴ 8.0 外阴及肛门外发育正常。、包皮、阴囊、精索、精索、附睾及睾丸检查无特殊发现。尿道口未见分泌物溢出。肛门无外痔、肛裂、肛瘘及湿疣。

脊柱及四肢脊柱无畸形及压痛，活动自如。肋脊角无叩击痛。四肢无畸形或杵状指、趾、无静脉曲张，肌张力与肌力正常。关节运动正常。下肢无浮肿及溃疡。

神经系四肢运动及感觉正常，肱二头肌腱反射、三头肌腱反射、膝腱反射、跟腱反射正常，巴彬斯奇征、克尼格征阴性。

耳鼻咽喉科情况

鼻部检查

外鼻无畸形，皮肤无红肿，鼻梁无偏斜，无压痛，两侧上颌窦、筛窦区及额窦底壁处无压痛。

鼻前庭皮肤无红肿、压痛、皲裂、溃疡及干痂、鼻毛无脱落。

鼻腔右鼻腔粘膜呈暗红色。下鼻甲充血肿胀，收敛后明显缩小，中鼻道、嗅沟及总鼻部有少许脓性分泌物存留。整个左鼻腔为灰白色半透明新生物阻塞，表面光滑，质软，活动，无出血，无触痛；鼻腔有粘脓性分泌物。无臭味；下鼻甲及中鼻甲未能窥清；鼻中隔粘膜无肥厚、血管扩张、出血、糜烂及穿孔，无明显偏曲。

后鼻孔间接鼻咽镜下见鼻咽顶粘膜稍呈暗红色充血，但光滑，无新生物。咽鼓管咽口、咽鼓管隆突两侧对称，无溃疡、出血，左侧后鼻孔处可见灰白色新生物。两侧咽隐窝对称。

咽喉部检查

口咽部悬雍垂无畸形，软腭运动正常，咽峡粘膜稍红。扁桃体Ⅱ°突出，表面无渗出物。咽后壁粘膜稍充血，有少许淋巴滤泡增生。

鼻咽部同后鼻孔检查。

喉部间接喉镜下见舌根淋巴组织无增生，会厌、杓状隆突及杓间区无红肿、梨状窝无积液。两室带无肿胀，两声带表面光滑，无充血，呼吸及发音时声带活动好。

耳部检查

耳郭两侧无畸形、皮疹、红肿、压痛及牵拉痛，耳屏无压痛。

外耳道两侧外耳道无狭窄、红肿、压痛、异物及分泌物。

15dB。左鼓膜紧张部边缘混浊，呈乳白色，活动尚正常。

C1 右左 WT ← RT - + ST < = 乳突部两乳突无红肿、疤痕、瘘管及压痛。

听力检查见上页表。

鼻窦X线摄片（31579）两侧慢性筛窦、上颌窦炎，左鼻腔有新生物阻塞。

乳突X线摄片两侧板障型乳突，未见骨质破坏。

检验

血常规：血红蛋白140g/L，红细胞4.1×1012/L（410万），白细胞5.1×109/L(5100),中性61%，淋巴37%，嗜酸2%。

尿常规：淡黄，透明，蛋白阴性，镜检无异常。

粪常规：黄，软，无粘液及血液，镜检有钩虫卵及蛔虫卵少许。

小结

患者男性，39岁于1982年7月开始鼻流涕，通气稍差，以后逐渐加重，嗅觉减退。先后两次施行双侧鼻息肉摘除术，1989年7月又行右上颌窦根治术。两年后又出现鼻阻塞、左鼻流脓涕。今年2月门诊复查发现左鼻腔有新生物。右鼻腔粘膜呈暗红色，下鼻甲肿胀，中鼻道及嗅沟少许脓涕存留。左鼻腔为灰白色半透明肿物所充满，表面光滑、质软，活动，无充血。左后鼻孔处可见有一灰白色新生物。两侧上颌窦、筛窦区及额窦底壁无红肿及压痛。左耳鼓膜紧张部大穿孔，有少许脓样分泌物，其他无异常。血、尿常规无特殊，粪镜检见钩虫卵及蛔虫卵少许。

初步诊断 1.筛窦上颌窦炎，慢性，双 2.鼻息肉，左 3.单纯型化脓性中耳炎，慢性，右 4.肠钩虫病 4.消化性溃疡？ 5.肠蛔虫病 6.肠钩虫病

肝硬化腹水病历书写范文

医病历书写范文.病案书写　　张××，女，36岁，工人，2002年9月8日初诊。10年前顺产1子，2年前人工流产后白带较多，时有下阴瘙痒。2周前曾有尿频尿急，排尿疼痛，当时休息并自服氟哌酸后好转。近2天来因劳累后出现症状加重，小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊，遂来诊。查见：T：38.4℃，R：18次/分，P：96次/分，BP：120/75 mmHg。舌质红，苔黄腻，脉滑数。双肾区有叩痛，腹部上输尿管点有压痛，未见其他阳性体征。实验室检查：尿常规示蛋白少量，白细胞++++/Hp，红细胞++/Hp，白细胞管型+/Lp。血常规示白细胞12.7×109/L，中性粒细胞84%。清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌，菌落>105/ml。来源：考试大　　参考答案：住院病历　　姓名：张×× 性别：女来源：考试大　　年龄：36岁民族：汉族　　婚况：已婚职业：工人　　入院时间：2002年9月8日病史集时间：2002年9月8日　　主述：尿频尿急尿痛2周，加重2天伴腰痛发热　　现病史：2周前因下阴不洁出现尿频尿急，排尿疼痛，当时休息并自服氟哌酸后好转。2天前因劳累后出现症状加重，小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊，遂来诊。　　现在症：小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊。来源：考试大　　既往史：白带多，时有下阴瘙痒史2年。无其他重要病史可载。　　个人史：无特殊情况可载。　　月经及婚育史：月经史：15。已婚。顺产1子，10岁。流产1次。　　过敏史：无药物及食物过敏史。来源：考试大　　家族史：父母健在，否认有家族性遗传性疾病史。　　体格检查：　　T：38.4℃ R：18次/分 P：96次/分 BP：120/75 mmHg来源：考试大　　整体情况：神志清，精神可，发热貌，体态正常，语言清晰，无异常气味闻及，舌质红，苔黄腻，脉滑数。　　皮肤黏膜及淋巴结：皮肤及黏膜无黄染，未见斑疹及瘰疬，浅表淋巴结未触及肿大。　　头面颈项部：头发光泽，眼、耳、鼻及口腔未见异常。颈项无强直，气管居中，无瘿瘤。来源：考试大　　胸部：胸廓对称，无畸形；双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音；心尖搏动及心浊音界正常，心率96次/分，律齐，未闻及杂音。　　腹背部：腹部平软，腹部上输尿管点有压痛，无反跳痛，未触及包块；肝脾未及，胆囊无压痛（墨菲氏征阴性）。双肾区有叩击痛。　　脊柱及四肢：脊柱无畸形、强直、叩击痛，运动不受限；四肢正常，无浮肿。　　前后二阴及排泄物：前后二阴未检（或未见异常），尿液深黄浑浊（或排泄物刻下未见）。　　神经系统：未见异常。来源：考试大　　实验室检查：尿常规示蛋白少量，白细胞++++/Hp，红细胞++/Hp，白细胞管型+/Lp。血常规示白细胞12.7×　　109/L，中性粒细胞84%。清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌，菌落>105/ml。　　辨病辨证依据：素有下阴不洁，秽浊之邪侵入膀胱，酿成湿热，膀胱气化失司，水道不利，遂发为淋证，故临证可见尿频、尿急、尿痛等淋证见证。湿热蕴结下焦，膀胱气化失司，故见小便短数，灼热刺痛，溺色深黄浑浊；腰为肾之府，湿热之邪侵犯于肾，故见腰痛、肾区叩痛；湿热内蕴，邪正相争，故见发热、畏寒、口苦；舌红，苔黄腻，脉滑数，均系湿热之象。　　西医诊断依据：　　１．有尿频尿急尿痛、腰痛、尿液深黄浑浊等泌尿系统症状，有发热、畏寒等全身症状。　　２．体征：体温达38.4℃。双肾区有叩痛，腹部上输尿管点有压痛。　　３．.实验室检查：尿常规示蛋白少量，白细胞++++/Hp，红细胞++/Hp，白细胞管型+/Lp。血常规示白细胞12.7×109/L，中性粒细胞84%。清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌，菌落>105/ml。　　４．女性，36岁，有白带增多下阴瘙痒史，起病急骤。　　入院诊断：来源：考试大　　中医诊断：淋证—热淋　　西医诊断：急性肾盂肾炎来源：考试大　　治则：清热利湿通淋　　方药：八正散加减：　　扁蓄15g 瞿麦15g 木通5g 车前子15g 滑石30g先制大黄15g 山栀10g 柴胡10g 黄芩10g 生草5g　　水煎服　　签名：参考答案 ://blog.sina.cn/s/blog_485db15f01009nto.html

大病历范文

病历书写范文

住院病历

姓名：*** 性别：男年龄：**岁民族：* 出生地：***

婚况：未婚职业：/ 单位：/ 邮政编码：******

常住地址：************************

入院时间：20**年**月**日**时病史集时间：20**年**月**日**时

病史陈述者：******可靠程度：基本可靠

主诉：肝腹水

现病史：****** 既往史：肝炎病史，肝腹水，肝脏：肋下未触及

个人史：。。。

过敏史：自诉***敏史，否认其他食物及药物过敏史。

月经婚育史：

家族史：父母健康。否认家族遗传病史。

体格检查

T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp

整体状况：

肝脏：肋下未触及

肝腹水***

肝硬化*** 程度

荨麻疹病历书写范文

主诉：全身皮肤散在瘀点2天。

现病史：患者2天前无明显诱因出现全身皮肤散在瘀点、瘀斑，以四肢为甚，伴有牙龈出血，无血便、血尿及呕血，无畏寒、发热，无咳嗽。未就诊及治疗。今天仍有出现新鲜瘀点，为进一步检查、治疗拟收住院。四天前有腹泻。自发病以来，无畏寒、发热，无头痛、头晕，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛及气促。无腹胀、腹痛。大、小便正常，无血尿、血便。食欲、睡眠尚正常。双下肢无浮肿。

既往史：10年前有类似病史，经治疗后好转，具体诊断及治疗不详。否认有高血压病、糖尿病、肝炎、肺结核、血友病等病史。否认有外伤史、手术史及输血史。否认有药物及食物过敏史。预防接种史不详。

个人史：原籍出生、长大，近五年在ZZ工作，从事化妆品制造工作多年。未涉及疫水及传染病区。无嗜酒史。吸烟史6年，10支/天。

婚姻生育史:未婚、未育。

家族史：否认家族中有类似疾病患者，否认家族中有肝炎、肺结核、高血压病、糖尿病、血友病及肿瘤等疾病。

体格检查

T 36.5℃ P 80次/分 R 20次/分 BP 110/70mmHg

发育正常，营养不良，神志清楚，精神稍疲，步行入院，平卧位，自动体位，查体合作。定向力、计算力正常。轻度贫血貌，颜面、口唇无发绀。无黄疸。全身皮肤散在瘀点、瘀斑，压之不褐色。左锁骨上窝可及数个绿豆大小淋巴结，质中，无触痛，移动度佳，表面皮肤无破溃。头颅、五官无畸形，双侧瞳孔等圆等大，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道、鼻腔无异常分泌物。伸舌居中，双侧扁桃体未见肿大。颈静脉无怒张，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，胸骨无压痛，双肺呼吸音清，双肺未闻及干、湿性啰音。心界正常，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，未见胃肠型、蠕动波及腹壁静脉曲张，未及包块，无压痛、反跳痛，肝右肋下2CM，质中等，无触痛，脾肋下未及。肝区轻度叩击痛，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音约4-5次/分。外及肛周未查。脊柱和四肢无畸形，活动度正常，脊柱无压痛和叩击痛，双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，未引出病理征。

辅助检查

BLOOD RT：WBC：12.1×10*9/L，HGB:118g/L ,RBC:5.25×10*12/L ,PLT:3×10*9/L。

初步诊断：

血小板减少查因

病史

1、主诉应说明疾病的位置，性质，意识症状，病程。

2、当前的病史了解更多有关以下内容的信息：（1）可能的原因包括饮食，接触史，药物史和感染史。 ②初始病变的类型，形状和位置。 ③病变的顺序，速度和演变。 ④自觉症状和局部及全身程度。疾病与季节，气候，饮食，环境，职业，精神状态等之间有什么关系？治疗后是否有任何副作用和疗效。

3、您过去患过哪种皮肤病？您是否有药物过敏，其他过敏性疾病或传染病的病史。

4、个人病史应注意职业和种族解决方案，无论他们是否与患者有过类似接触或不洁的。

5、家庭或病房中是否有类似皮肤疾病的患者。指示父母（如果有必要）是否是近亲。

体检

皮肤检查检查期间应有充足的光线（最好是自然线条）和适当的室温。有必要检查全身的皮肤。如果头发，指甲和粘膜正常，请小心。如有必要，请使用放大镜帮助检查并画出简单的插图。检查皮肤病变时应注意以下事项。